HEMOSTASIA

 

¿QUÉ ES HEMOSTASIA Y CUALES SON LAS FASES? ¿CÓMO OCURRE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA?

 

La hemostasia es el cese de la hemorragia por un vaso cortado o roto, mientras que la trombosis ocurre cuando el endotelio que reviste a los vasos sanguíneos se daña o elimina (p. ej., en el momento de la rotura de una placa aterosclerótica). Estos procesos comprenden vasos sanguíneos, agregación plaquetaria y proteínas plasmáticas que causan la formación o disolución de agregados plaquetarios y fibrina. En la hemostasia hay vasoconstricción inicial del vaso lesionado, lo que causa flujo sanguíneo disminuido en posición distal a la lesión. Entonces la hemostasia y la trombosis comparten tres fases:

Formación de un agregado plaquetario laxo y temporal en el sitio de la lesión. Las plaquetas se unen al colágeno en el sitio de la lesión de la pared del vaso, y forman tromboxano A2, y liberan ADP, que activa otras plaquetas que fluyen en la vecindad de la lesión. La trombina, que se forma durante la coagulación en el mismo sitio, causa más activación plaquetaria. En el momento de la activación, las plaquetas cambian de forma y, en presencia de fibrinógeno, y/o del factor de von Willebrand, se agregan para formar el tapón hemostático (en la hemostasia) o un trombo (en la trombosis).

2. Formación de una red de fibrina que se une al agregado plaquetario, y forma un tapón hemostático más estable o trombo.

3. Disolución parcial o completa del tapón hemostático o trombo por la plasmina.

Hemostasia primaria: Formación de tapón plaquetario primario o tapón hemostático primario frente al daño vascular. Las plaquetas se unen al subendotelio expuesto.

Hemostasia secundaria:  Formación del tapón hemostático secundario, al desencadenarse la cascada de la coagulación formándose una malla de fibrina y completando el tapón hemostático.

AGREGACIÓN PLAQUETARIA

La respuesta inicial de los vasos sanguíneos pequeños a la lesión es la vasoconstricción arteriolar, que reduce transitoriamente el flujo sanguíneo local. La reducción del flujo disminuye transitoriamente la pérdida de sangre y puede promover también la formación del coágulo de plaquetas y fibrina. La vasoconstricción está mediada principalmente por dos productos derivados de la activación de las plaquetas: la serotonina (5-hidroxitriptamina) y el tromboxano A2 (TXA2), un producto del metabolismo de las prostaglandinas plaquetarias.

Tras activarse, las plaquetas sanguíneas se adhieren a la pared del vaso en el foco de la lesión y después se agregan entre ellas, construyendo una masa de plaquetas que forma el tapón hemostático inicial (primario). Este tapón plaquetario es quebradizo y, a menos que sea estabilizado posteriormente por la fibrina, será arrastrado por la presión sanguínea local cuando la vasoconstricción revierta.

La lesión vascular también activa los factores de coagulación, que en consecuencia interactúan para formar trombina, que convierte el fibrinógeno plasmático circulante soluble en un entramado entrecruzado de fibrina insoluble. Esto da lugar a la formación del tapón hemostático (secundario), que es relativamente resistente a la dispersión por el flujo sanguíneo o fibrinólisis.

Existen dos vías de activación de los factores de coagulación: la vía extrínseca, que se inicia por la exposición de la sangre en movimiento al factor hístico, liberado desde el tejido subendotelial, y la vía intrínseca, que es activada por la exposición de la sangre al colágeno subendotelial.

Las plaquetas se unen al colágeno a través del factor von Willebrand (vWF), que es liberado por las células endoteliales. El vWF se une, a su vez, tanto a las fibras de colágeno como a las plaquetas (a través de un receptor glicoproteico de la membrana de las plaquetas [GPIb-IX]).

La hemostasia es un proceso continuo a lo largo de la vida y daría lugar a una formación excesiva de fibrina y a oclusión vascular si no se controlase. Por tanto, la evolución ha dado lugar a un sistema fibrinolítico que se activa mediante la formación local de fibrina y que da lugar a la generación local de plasmina, una enzima que digiere los tapones de fibrina (paralelamente a los procesos de reparación hística), manteniendo de este modo la permeabilidad vascular. La digestión de la fibrina hace que circulen productos de degradación de la fibrina que pueden detectarse a bajas concentraciones en el plasma de individuos sanos, lo que ilustra que la formación y la lisis de fibrina son procesos continuos en condiciones normales.

Una prueba de cribado simple, como la medición del tiempo de hemorragia de la piel (intervalo normal, 2-9 minutos), es suficiente para detectar defectos congénitos de la adhesión y agregación plaquetaria, en los que dicho tiempo suele estar prolongado. El más frecuente de estos defectos es la enfermedad de von Willebran, un grupo de trastornos autosómicos dominantes y autosómicos recesivos que dan lugar a defectos cuantitativos o cualitativos de multímeros del vWF. Estos multímeros están compuestos de subunidades (peso molecular, 220-240 kDa) que se liberan desde gránulos de almacenamiento, conocidos como cuerpos de Weibel-Palade, en las células endoteliales y en los gránulos alfa de las plaquetas.

El vWF no sólo cumple un cometido importante en la función hemostática plaquetaria, sino también en el transporte del factor Vm de la coagulación (factor antihemofílico), en la circulación y en su distribución en los focos de lesión vascular. Así pues, las concentraciones plasmáticas del factor VIIItambién pueden ser bajas en la enfermedad de von Willebrand. El tratamiento de esta enfermedad consiste en aumentar la actividad plasmática baja del vWF, normalmente mediante la administración de desmopresina (un análogo sintético de la vasopresina [v. cap. 24] que libera vWF de las células endoteliales hacia el plasma o administrando concentrados de vWF procedentes de plasma humano.

Otros trastornos hemorrágicos congénitos asociados a las plaquetas son el déficit de GPIb-IX (síndrome de Bernard-Soulier), el déficit de GPIIb-IIIa (tromboastenia de Glanzmann) y la deficiencia de fibrinógeno (debido a que el fibrinógeno une los receptores GPIIb-IIIa de las plaquetas adyacentes).